نیمی از بیمه شدگان ،بیمه سلامت استان سمنان به صورت رایگان خدمات دریافت می کنند/ اعتبار۹ هزار میلیاردی صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در سال جاری

به گزارش خبرگزاری گیلونا استان سمنان از ۲۷ آنلاین تا ۳ آبان با عنوان هفته بیمه سلامت نام گذاری شده است به همین منظور دکتر سید محمد حسینی مدیر کل بیمه سلامت استان سمنان طی گفتگویی با اهالی رسانه به تشریح عملکرد این بیمه در استان سمنان پرداخت

***رایگان شدن کلیه خدمات سرپایی و بستری کودکان زیر ۷ سال

با توجه به ابلاغ نامه معاون اول رئیس جمهور کلیه خدمات در اسناد بستری بستری موقت تحت نظر اورژانس و سرپایی شیرخواران و کودکان زیر هفت سال (به استثناء داروی سرپایی) در صورت مراجعه به مراکز تشخیصی و درمانی بخش دولتی دانشگاهی رایگان می باشد و سازمان های بیمه گر پایه مکلف هستند صددرصد(۱۰۰%) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی اورژانس  شامل ویزیت-آزمایشگاه- تصویربرداری- توانبخشی را پرداخت نمایند.

***تمدید پوشش بیمه ای بیمه شدگان روستایی و ۵ دهک درآمدی بصورت سیستمی

بیمه شدگان روستایی و عشایر و شهرهای زیر۲۰ هزار نفر جمعیت و نیز پنج دهک اول درآمدی بصورت سیستمی و متمرکز و رایگان پوشش بیمه ای آنها به مدت یکسال تمدید می شود و این دسته از بیمه شدگان در مراجعه به مراکز ارائه دهنده  خدمت سلامت صرفا با ارائه کد ملی می توانند خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنند.

 در حال حاضر تعداد۹۰۲۵۹ نفر بیمه روستائیان و عشایر و تعداد ۴۴۸۳۱ نفر بیمه سلامت پنج دهک اول از مجموع ۲۲۸۰۷۵ نفردر استان می باشند که بصورت رایگان تحت پوشش این اداره کل قرار دارند که می توان گفت بیش از نیمی از بیمه شدگان استان سمنان تحت پوشش این اداره کل بصورت رایگان بیمه شده اند.

***پوشش درمانی اتباع خارجی

طی توافقات فیمابین سازمان بیمه سلامت ایران با سازمان ملی مهاجرت وزارت کشور و انعقاد تفاهم نامه همکاری در راستای ارتقاء سطح سلامت اتباع خارجی مقیم و مورد تاًیید وزارت کشور صورت گرفته تمامی اتباع خارجی فاقد پوشش بیمه و افراد تحت تکفل آنان که در سامانه و پایگاه داده مرجع اتباع خارجی به ثبت رسیده و دارای کد شناسه یکتا (۱۰ رقمی) می باشند پیش از صدور و یا تمدید مجوز اقامت با پرداخت حق بیمه سرانه مصوب و رعایت شرط خانوار از پوشش بیمه معتبر سلامت برخوردار شوند.

اتباع در دو گروه آسیب پذیر و غیرآسیب پذیر بیمه می شوند که در آسیب پذیر بدون پرداخت حق بیمه و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند.

***پنجاه و نه قلم داروی جدید برای بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش بیمه قرار گرفت

در سال جاری ۲۲۹۰ دارو تحت پوشش بیمه ای قرار دارند و تعداد داروهای تحت پوشش بیمه پایه بر مبنای مصوبه شورای عالی بیمه افزایش یافته است.

داروهایی که تحت پوشش بیمه ای قرار گرفته اند برای بیماری های دیابت فشارخون و بیماری های روانی به خصوص اسکیزوفرنی کاربرد دارند.  ۵۹ دارو براساس مصوبه شورای عالی بیمه تحت پوشش قرار گرفته اند و داروهایی که به سبد پوشش بیمه ای اضافه شده اند شاید به شکلی دیگر یا در دوز دیگری تحت پوشش بوده اند. بنابر این تمام مراکز خصوصی و دولتی عرضه کننده دارو ۷۰ درصد از هزینه ها را پوشش می دهند.

همچنین  افراد مشمول صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج علاوه بر پوشش ۷۰ درصدی بیمه مشمول پوشش مازاد به میزان ۲۰ تا ۲۵ درصد می شوند. گاهی اوقات پوشش مازاد بیماران مشمول صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج نیز تا ۳۰ درصد افزایش می یابد.

***اعتبار۹ هزار میلیاردی صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در سال جاری

اعتبار صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج در سال تاسیس ۵ همت بود که سال گذشته به ۷ همت رسید و امسال در دومین سال تاسیس به ۹ همت افزایش یافته است.این صندوق طی دو سال گذشته ارتقا و قوام یافته و پایدار شده است و رشد مناسب اعتبارات طی این دو سال نشان از همت دولت و وزارت بهداشت برای گسترش چتر حمایتی از بیماران خاص دارد و همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و بیمه سلامت در یکسال و نیم گذشته موجب شده است که شاکله اصلی صندوق طراحی شده و شاهد تزریق منابع پایدار به آن در قالب بودجه عمومی کشور باشیم.

در حال حاضر این صندوق برای ۱۰۷ گروه بیماری بسته خدماتی تدوین کرده و که در سامانه ها قرار داده شده و به تدریج درباره مابقی بیماری های خاص نیز بسته های خدمتی تدوین و از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت ابلاغ خواهد شد و در سامانه ها بارگذاری می شود.

تاکنون بسته های خدمتی ۵۳ بیماری خاص در سامانه بارگذاری شده است و امسال نیز بسته های خدمتی ۱۱ بیماری جدید تدوین شده که بسته های خدمتی ۶ بیماری آماده بارگذاری در سامانه است.

قبل از قانون تشکیلات صندوق حمایت از بیماران خاص فقط پنج بیماری خاص تحت پوشش بیمه سلامت ایران بود ولی با تشکیل این صندوق به تدریج مابقی بیماری های خاص به پوشش بیمه ای صندوق اضافه شد و بسته های غنی خدمتی تدوین شده و مرتب در حال بازبینی خدمات درمانیتشخیصی دارویی و توانبخشی به بیماران خاص هستیم.

وی با اشاره به این که سیر تکاملی صندوق در حال انجام است تصریح کرد که هنوز با سقف پوشش خدمتی و فعالیت صندوق فاصله داریم که با دربرگیری کامل بیماران خاص و خرید کامل خدمات دولتی و خصوصی این پوشش تکمیل می شود.برای رسیدن به نقطه تکامل صندوق حداقل ۳ برابر بودجه فعلی اعتبار لازم داریم تا بتوانیم بار بیماری ها را کم کرده و از بیماریهای مهم مثل دیابت قلبی و فشار خون پیشگیری کنیم.

***تدوین بسته های خدمتی دندانپزشکی برای ۱۰ بیماری خاص

تدوین بسته های خدمتی دندانپزشکی برای ۱۰ بیماری خاص و بارگذاری آن روی سامانه  انجام شده که این خدمات برای بیماران هموفیلی تالاسمی ام اس دیالیز متابولیک بال پروانه ای انواع پیوندها انواع سرطان ها اختلالات روان و اوتیسم انجام خواهد شد. هزینه های بستری بیماران پیوندی و کاشت حلزون هم تحت پوشش صندوق قرار گرفته بسته خدمات رایگان هپاتیت سی در سامانه بارگذاری شده و برای مابقی بیماران نیز به تدریج انجام خواهد شد از جمله برای بیماران اس ام ای و هموفیلی در حال تکمیل است.

نشان دار شدن ۲ میلیون از بیماران تامین اجتماعی در سامانه صندوق حمایت از بیماران صعب العلاج : همه این بیمه شدگان باید بتوانند از خدمات بیمه ای استفاده کنند زیرا صندوق همگانی است و متعلق به سازمان بیمه ای خاصی نیست.

  *** تخفیف بیمه سلامت برای دهک های ۶ تا ۹ درآمدی

 بیماری های تالاسمی هموفیلی نارسایی مزمن کلیه ام اس دیالیز (همودیالیز و دیالیز صفاقی) هپاتیت سی انواع سرطان ها بیماری کودکان اوتیسم اختلالات مزمن روانی پیوندها مغزی دیابت جراحی پارکینسون صرع آسیب های شنوایی شدید و عمیق کاشت حلزونی دیستروفی عضلانی و ۲۱ بیماری متابولیک تحت پوشش صندوق قرار دارند.

در بخش دارویی عمده هزینه های بیماران خاص پرداخت می شود و تا حد کامل داروها تحت پوشش هستند و بیماری های اس ام ای و سرطانی را تا ۱۰۰ درصد پوشش می دهیم و برای برخی بیماری ها مثل هموفیلی بیمار فقط نیم درصد فرانشیز پرداخت می کند. ۲۵ درصد هزینه تامین اندام مصنوعی مثل قطع عضو ناشی از دیابت نیز از صندوق پرداخت می شود. همچنین خدمات پاراکلینیک مهم مثل پت اسکن برای تشخیص سرطان و رادیوتراپی نیز تحت پوشش صندوق قرار دارد.

در سال ۱۴۰۳ بالغ بر ۶ بسته خدمت جدید ابلاغ شده که بسته های جدید کاشت حلزون و اوتیسم بالای ۱۲ سال از جمله آنهاست که در حال نهایی شدن در معاونت درمان وزارت بهداشت است.

سهم پرداختی سرطانی ها بابت خدمات رادیوتراپی در مراکز دولتی رایگان شده و در مراکز خصوصی کاهش یافته است گفت: تا پایان سال ۱۴۰۲ بالغ بر ۶ میلیون و ۶۰۰ بار مراجعه به این صندوق توسط بیماران خاص انجام شده است.

در بحث پیشگیری از تولدهای جدید تالاسمی در کشور اقدامات زیادی طی دهه های گذشته انجام شده که این اقدام از همه برنامه ها مهم تر بوده است.تولد تالاسمی ماژور در کشور به حداقل رسیده و برای ادامه درمان تشخیص و تامین داروی پیوندکننده و دفع کننده و ایمنی بخشی این بیماران از ردیف مربوطه در صندوق حمایت کامل تری انجام می شود. تالاسمی به صورت تک بیماری خاص از سال های قبل مورد حمایت بوده و خدمات رایگان به آنان انجام شده ولی این حمایت ها با تاسیس صندوق افزایش یافته است. همچنین ۲۶ کد خدمت اعم از آزمایش پرتو پزشکی سنجش تراکم استخوان توانبخشی روانشناسی و دندانپزشکی برای تالاسمی ها افزایش یافته و با توجه به معضلات این بیماران بسته های خدمتی در صندوق طوری طراحی شده که همه خدمات موردنیاز تالاسمی ها تحت پوشش قرار گیرد.

درباره بیماران ام اس نیز داروی خارجی و ایرانی وجود دارد و برای ۹۵ درصد از هزار بیمار ام اس که به داروی داخلی حساسیت دارند داروی برند تامین شده و این سیاست برای همه بیماران خاص اعمال خواهد شد.

انسولین های تزریقی پرهزینه ترین و داروی متفورمین دیابتی ها پرتیراژترین داروی تحت پوشش صندوق است و بیماری های دیابت و فشارخون پرهزینه ترین بیماری های تحت پوشش هستند.

 سرشماره ۱۶۶۶ برای اطلاع مردم از بیماری های خاص و خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص است که مردم می توانند برای اطلاع از پوشش بیمه ای این صندوق برای بیماران خاص با آن تماس بگیرند

***آخرین پرداختی موسسات طرف قرارداد     تاریخ گزارش ۲۴/۰۷/۱۴۰۳

بیمارستانهای دانشگاهی تا پایان اردیبهشت -بیمارستانهای غیر دانشگاهی  آزمایشگاهها و پاراکلینیک ها و درمانگاه ها تا پایان خرداد- داروخانه ها تا پایان مرداد –پزشکان تا پایان تیر و سطح یک روستائی تا پایان شهریور مطالبات خود را دریافت کرده اند